Inscription au Campus Connecté Formulaire de Candidature au Campus Connecté 2025-2026 Étape 1 sur 13 7% InstagramCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.IdentitéNom(Nécessaire) Prénom Nom Adresse(Nécessaire) Adresse postale Complément d’adresse Ville Code postal Téléphone portable(Nécessaire)Courriel(Nécessaire) Date de naissance(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Nationalité(Nécessaire)FrançaiseUnion européenneHors Union Européenne Situation personnelleÉtat marital(Nécessaire) Célibataire Concubinage/Vie maritale Marié-e Pacsé-e Veuf-ve Situation socioprofessionnelle(Nécessaire) Agriculteur exploitant Artisan, commerçant et chef d’entreprise Cadre Profession intermédiaire Employé Ouvrier Demandeur d’emploi Étudiant lycéen Étudiant post-bac (universités, BTS, DUT…) Mère ou père au foyer Sans activité Autre Autre situation à préciserSi vous êtes salarié, combien d'heures par semaine êtes-vous sollicité par votre activité professionnelle ? Sportif et artiste de haut niveauÊtes-vous sportif ou artiste de haut niveau (inscrit sur liste ministérielle, en contrat avec un Centre De Formation sportif) ?(Nécessaire) Oui Non Si oui, dans quelle discipline et dans quel établissement/club ?Quel est votre statut au sein de cet établissement/club ? Contrat Centre De Formation Professionnel Autre Quel volume horaire hebdomadaire représente votre pratique ?(Nécessaire) Situation de handicapÊtes-vous en situation de handicap ou atteint d'une maladie grave?(Nécessaire) Oui Non Si oui, pouvez-vous préciser ?De quels suivi et/ou aménagements bénéficiez-vous jusqu'à présent ? Les freins à la formationVotre situation familiale ou personnelle (situation de handicap, atteinte d’une maladie grave…) représente-t-elle un obstacle à la poursuite d’études post-bac en mode présentiel (au sein même de la structure d’enseignement (Université, IUT, etc.) ? oui Non Si oui, précisez pourquoi Vos ressourcesÊtes-vous actuellement bénéficiaire d'une bourse d'étude (CROUS, etc.) ?(Nécessaire) Oui Non Demande en cours Si oui, quel sera votre échelon ?Bénéficiez-vous d'un financement pour votre formation (Pôle Emploi, CPF, etc.) ?(Nécessaire) Oui Non Demande en cours Montant du revenu fiscal de référence du derniers avis d'imposition (le vôtre ou celui de vos parents ; en €)(Nécessaire) Formations-diplômes déjà obtenus (1)Veuillez indiquer les diplômes et qualifications professionnelles que vous avez préparés et dont vous êtes éventuellement titulaire.Type de formation (BTS, BUT, licence, école, autre…)(Nécessaire)Intitulé de la formation(Nécessaire)Diplôme obtenu(Nécessaire) Oui Non En cours Nom et ville de l’établissement d’enseignement(Nécessaire)Note généraleAnnée d’obtention du diplôme ou année du suivi de la formation(Nécessaire)Souhaitez-vous ajouter un second diplôme ? Oui Non Formations-diplômes obtenus (2)Passer à l’étape suivanteFormations-diplômes obtenus (2)Type de formation (BTS, BUT, licence, école, autre…)Intitulé de la formationDiplôme obtenu Oui Non En cours Nom et ville de l’établissement d’enseignementNote généraleAnnée d’obtention du diplôme ou année du suivi de la formation Projet de formationÀ quelle formation d’enseignement à distance comptez-vous vous inscrire à la rentrée prochaine ?(Nécessaire)Niveau de formation(Nécessaire) DAEU Bac +1 Bac +2 Bac +3 Bac +4 Bac +5 Préparation concours (grandes écoles, fonction publique, etc.) Nom des universités /des organismes de formation (IUT, CNED…)(Nécessaire)Sous quel statut réaliserez-vous cette formation ?(Nécessaire) Formation continue (reprise d’études après 2ans/+ d’interruption de formation) Formation initiale Quel est le statut de cet établissement/organisme de formation?(Nécessaire) Public Privé Ce voeu de formation à distance est-il votre premier souhait ?(Nécessaire) Oui Non Avez-vous effectué une inscription à cette formation sur Parcoursup ?(Nécessaire) Oui Non Avez-vous formulé des voeux qui ne dépendent pas de la formation à distance ?(Nécessaire) Oui Non Si oui, veuillez préciser les formations et les établissements visés(Nécessaire) Projet professionnel et motivations pour intégrer le campusQuel est votre projet professionnel et/ou quel métier espérez-vous exercer à l’issue de cette formation ?(Nécessaire)Avez-vous des expériences dans ce domaine (stages, services civiques, expériences ou rencontres professionnelles, bénévolat, projets, etc.) ?Pourquoi souhaitez-vous suivre votre formation dans le cadre du Campus Connecté Mont de Marsan ?Merci d’indiquer ici tout autre élément de motivation non évoqué précédemment, relatif à votre demande d’inscription au Campus connecté Mont de Marsan. MatérielÊtes-vous équipé d'un ordinateur portable ?(Nécessaire) Oui Non Attestation sur l'honneurAttestation(Nécessaire) Je certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les éléments figurant sur la présente demande et que l’intégralité des ressources ont été indiquées. Je n’ignore pas que toute déclaration reconnue incomplète ou inexacte entraînerait l’annulation du dossier et serait susceptible de sanctions prévues par la loi (Art 441.1 du code pénal).Le règlement général de protection des données (RGPD)(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.(Nécessaire)Vos données sont collectées dans la seule finalité d’organiser l’inscription à Campus connecté Mont de Marsan. Les données sont conservées 12 mois dans le strict respect des précédentes finalités énoncées. Conformément à la loi Informatique et liberté articles 39 et 40, conformément au RGPD articles 15 à 18, vous pouvez exercer l’ensemble de vos droits concernant vos données personnelles en écrivant à adresse postale et/ou adresse mail du service en justifiant de votre identité Pièces à joindre impérativement à votre candidature pour qu'elle soit étudiée.1 photocopie d’identité(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. (carte d’identité, passeport, permis de conduire, titre de séjour)1 photo d'identité récente(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. 1 justificatif de domicile de moins de 3 mois(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 64 MB. (facture électricité, eau, internet…) ou une attestation sur l’honneur du propriétaire/locataire qui vous héberge dans son domicile1 photocopie de la notification d’obtention de la bourse d’étudeTaille max. des fichiers : 10 MB. (pour les bénéficiaires)Copie des diplomes, qualifications professionnelles obtenusTaille max. des fichiers : 10 MB. ou justificatifs d’inscription à une formation (quand le diplôme n’a pas été obtenu)Dernier bulletin de note en votre possession(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 10 MB. (pour les lycéens et étudiants en poursuite d’études)Dernier avis d’imposition(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 10 MB. (personnel ou des parents si vous êtes à leur charge)1 photocopie de contrat de travail si vous êtes salariéTaille max. des fichiers : 10 MB. 1 attestation nominative reconnaissant votre statut si vous êtes sportif ou artiste de haut niveau(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 10 MB. 1 attestation de responsabilité civile(Nécessaire)Taille max. des fichiers : 10 MB.
